ในช่วงที่ผ่านมา คำว่า Co-payment หรือ “การร่วมจ่าย” ถูกพูดถึงอย่างมากในวงการประกันสุขภาพ หลายคนกังวลว่าจะต้องจ่ายค่ารักษาเองมากขึ้น มาทำความเข้าใจให้ถูกต้องกัน
Co-payment คืออะไร
Co-payment คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันต้อง ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วนที่กำหนด เช่น หากค่ารักษา 10,000 บาท และมี Co-payment 30% ผู้เอาประกันจ่ายเอง 3,000 บาท บริษัทจ่าย 7,000 บาท
เงื่อนไขตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่
สำนักงาน คปภ. กำหนดแนวทางการร่วมจ่ายสำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ออกใหม่ ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 โดยจะพิจารณาเมื่อต่ออายุ จากการเคลมในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา สรุปได้ดังนี้
กรณี | เงื่อนไขการเคลมในปีที่ผ่านมา | การร่วมจ่ายในปีต่ออายุ |
|---|---|---|
1 | เคลมกลุ่มโรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ย | 30% |
2 | เคลมการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ย | 30% |
3 | เข้าทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 | สูงสุด 50% |
ข้อมูลข้างต้นเป็นการสรุปหลักการทั่วไป รายละเอียด นิยาม และข้อยกเว้นอาจแตกต่างกันตามบริษัทและแบบประกัน ควรตรวจสอบจากเงื่อนไขในกรมธรรม์ของคุณ
กลุ่มโรคทั่วไปที่ไม่รุนแรงคืออะไร
หมายถึงอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่โดยทั่วไปสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ปวดหัว หรือเวียนศีรษะ ที่ผ่านมามีการนอนโรงพยาบาลด้วยอาการเหล่านี้ค่อนข้างบ่อย ซึ่งทำให้ค่าเบี้ยประกันในระบบสูงขึ้น
ใครไม่ต้องกังวลมากนัก
- ผู้ที่ใช้ประกันสุขภาพตามความจำเป็นทางการแพทย์จริง
- กรณีผ่าตัดใหญ่ โรคร้ายแรง หรืออุบัติเหตุ ซึ่งไม่ได้นำมาคิดในเงื่อนไขกลุ่มโรคทั่วไป
- กรมธรรม์ที่ทำไว้ก่อนวันที่มาตรฐานใหม่มีผล ซึ่งเป็นไปตามเงื่อนไขเดิมของกรมธรรม์นั้น
ใช้ประกันสุขภาพอย่างไรให้คุ้มและไม่เข้าเงื่อนไข
- ป่วยเล็กน้อยให้พิจารณารักษาแบบผู้ป่วยนอก หรือใช้ความคุ้มครอง OPD ถ้ามี
- ปรึกษาแพทย์ถึงความจำเป็นในการนอนโรงพยาบาลทุกครั้ง
- ดูแลสุขภาพและตรวจสุขภาพประจำปี เพื่อป้องกันก่อนป่วย
- หากได้รับแจ้งเรื่อง Co-payment ให้ปรึกษาตัวแทนเพื่อทบทวนแผนความคุ้มครอง
ข่าวดีที่หลายคนไม่รู้
เงื่อนไขการร่วมจ่ายจะ ทบทวนทุกปี หากในปีถัดไปการเคลมไม่เข้าเงื่อนไขแล้ว ก็จะกลับมาไม่ต้องร่วมจ่ายในการต่ออายุครั้งต่อไป อ่านต่อ: เลือกประกันสุขภาพยังไงให้คุ้ม
แหล่งอ้างอิง
- สำนักงาน คปภ. (oic.or.th) – มาตรฐานสัญญาประกันภัยสุขภาพ และเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Co-payment)
- เงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณ ซึ่งเป็นเอกสารที่ใช้อ้างอิงในการพิจารณาจริง
