หลายคนมีประกันสุขภาพแต่ไม่เคยเคลมเลย พอถึงเวลาป่วยจริงก็ไม่แน่ใจว่าต้องทำอย่างไร บทความนี้สรุปขั้นตอนและเอกสารที่ต้องใช้ให้ครบในที่เดียว
การเคลมมีกี่แบบ
แบบที่ 1: ใช้สิทธิ์ที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน คุณสามารถแสดงบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรประกันเพื่อใช้สิทธิ์ได้ทันที โรงพยาบาลจะส่งเรื่องตรวจสอบสิทธิ์ให้บริษัท ถ้าอยู่ในความคุ้มครอง คุณจ่ายเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินหรือไม่คุ้มครอง
แบบที่ 2: สำรองจ่ายแล้วยื่นเคลมภายหลัง
กรณีโรงพยาบาลไม่ใช่คู่สัญญา หรือเป็นการรักษาที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม คุณจะต้องสำรองจ่ายก่อน แล้วรวบรวมเอกสารยื่นขอเบิกกับบริษัทภายหลัง
เช็กลิสต์เอกสารสำหรับการสำรองจ่าย
- แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ขอได้จากตัวแทนหรือดาวน์โหลดจากบริษัท)
- ใบเสร็จรับเงินตัวจริง พร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่าย
- ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและการรักษา
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกัน
- สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร สำหรับรับเงินโอน
- กรณีอุบัติเหตุ อาจต้องใช้สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจเพิ่มเติม
เคล็ดลับ: ถ่ายรูปเอกสารทุกใบเก็บไว้ก่อนส่ง และขอใบรับรองแพทย์ตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล จะได้ไม่ต้องกลับไปขอทีหลัง
ทำไมบางครั้งเคลมไม่ผ่าน
- เป็นโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนทำประกัน และไม่ได้แจ้งไว้ตอนสมัคร
- อยู่ในระยะเวลารอคอยของกรมธรรม์
- เป็นการรักษาที่อยู่ในข้อยกเว้น เช่น การรักษาเพื่อความสวยงาม
- นอนโรงพยาบาลโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
ดังนั้นการ แถลงสุขภาพตามความจริงตั้งแต่ตอนสมัคร จึงสำคัญมาก เพราะช่วยให้การเคลมในอนาคตราบรื่น
ตัวแทนช่วยอะไรได้บ้าง
ตัวแทนที่ดีควรช่วยตรวจเอกสารก่อนยื่น ช่วยติดตามสถานะการเคลม และอธิบายเหตุผลหากต้องส่งเอกสารเพิ่ม ถ้าคุณกำลังจะเคลมและไม่แน่ใจขั้นตอน ทักมาถามได้เสมอ
แหล่งอ้างอิงและช่องทางช่วยเหลือ
- สำนักงาน คปภ. (oic.or.th) – ข้อมูลสิทธิของผู้เอาประกันภัย และช่องทางร้องเรียน สายด่วน คปภ. 1186
- เงื่อนไขการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในกรมธรรม์ของคุณ
